Imprimer ce bon de commande

BON DE COMMANDE
PERMIS ACCELERE
Pour vous inscrire, remplissez ce bon de commande, imprimez ou recopiez le et renvoyez le nous, accompagné de votre règlement à l'adresse indiquée à gauche.
ATTENTION : L’absence des pièces constitutives du dossier 3 mois après la date d’inscription est considérée comme rupture de contrat sans qu’aucun remboursement ne puisse être demandé.

VOS COORDONNEES

NOM :
Prénom :
Adresse :
Date et lieu de naissance :
Ville :
CP :
Téléphone :
Email :

Avez vous déjà été inscrit en auto école ? oui non
Avez-vous déjà passé l'examen de conduite ? oui non
Combien d'heures de conduite auto-école avez vous déjà faites ?
Portez vous des lunettes ou lentilles ? oui non
Êtes vous atteint d'une affection ou d'un handicap susceptible d'être incompatible avec l'obtention ou le maintien illimité du permis de conduire ? oui non
Êtes vous titulaire d'une pension d'invalidité civile ou militaire ? oui non
je mandate l’auto-école à effectuer à ma place les démarches ANTS nécessaires :
oui non
je mandate l'établissement pour la réservation à l'examen du code : oui non

cochez votre choix
 Libellé Prix TTC
Forfait 20h
Paiement en 1 fois ou 2 fois = 2 chèques de 823.5 € ou 3 fois = 3 chèques de 549 € 549 € 549 € 		1647
Forfait 30h
Paiement en 1 fois ou 2 fois = 2 chèques de 1048.5 € ou 3 fois = 3 chèques de 699 € 699 € 699 		2097
 
Leçons supplémentaires à l'unité leçon(s) x 45 euros =
 euros
TOTAL A REGLER
 euros
En une seule fois :
joignez le règlement à ce bon de commande
En deux fois :
joignez le règlement de la moitié de la somme totale à ce bon de commande, la deuxième moitié sera à régler lors de la programmation de votre stage conduite.
SOMME QUE VOUS VERSEZ : euros
En trois fois :
joignez les trois chèques en inscrivant les montants indiqués dans le tableau ci-dessus. Le premier chèque est encaissé à l'inscription, les deux autres au 5 des 2 mois suivants.
SOMMES QUE VOUS VERSEZ : € / € / €
chèque ou mandat à l'ordre de ARDÉCHOISE DE CONDUITE
CPF
Date :                             Signature :

 

Liste des pièces à fournir.


Les photocopies peuvent être scannées et envoyées directement par mail à  l'auto-école à cette adresse : aeadc@code-a-domicile-boutique.com


1ERE INSCRIPTION EN AUTO-ECOLE :


- votre règlement par chèque ou mandat postal

- 2 timbres 20g + 1 timbre 500g.

- photocopie de votre carte d'identité recto/verso + celle du tuteur légal si vous êtes mineur

- 2 photos d'identité + 1 photo numérique (code de la photo)

- 1 justificatif de domicile de moins de 6 mois à vos nom et prénom (quittance de loyer non manuscrite, facture EDF, tél etc)
Si le justificatif est au nom d'une autre personne, joindre une attestation MANUSCRITE d'hébergement de cette personne ainsi que la photocopie recto verso de sa carte d'identité non périmée.

- 1 adresse mail valide


+ suivant votre cas ci-dessous :
- de 17 à 25 ans :

photocopie du certificat individuel de participation à  la Journée Défense et Citoyenneté (anciennement JAPD)
ou photocopie de l'attestation provisoire en instance de convocation JDC

- pour les moins de 21 ans :
photocopie de l' ASSR 2 ou ASR (non obligatoire pour l'inscription, mais nécessaire pour la délivrance du permis)

- pour les étrangers :
la photocopie de votre carte de séjour validée
ou si vous êtes dispensé de détenir un titre de séjour, 1 preuve de votre présence en France depuis au moins 6 mois (feuille de paie, quittance de loyer non manuscrite)

- pour les annulations de permis :
photocopie de l'extrait de jugement + les résultats de la visite médicale



SI VOUS AVEZ DEJA ETE INSCRIT(E) EN AUTO-ECOLE, MEME S'IL Y A LONGTEMPS :



- votre règlement par chèque ou mandat postal

- 2 timbres à 20g + 1 timbre à  500g.

- 1 photo + votre livret d'apprentissage (si vous ne l'avez pas, rajoutez 1 photo)

- photocopie de votre carte d'identité

- votre ancien dossier CERFA 02 ou attestation d'inscription et votre feuille de résultat d'évaluation (pour que vous n'ayez pas à  en refaire une)

SI VOUS AVEZ PERDU VOTRE DOSSIER CERFA 02 : nous réclamer une demande de duplicata de dossier.

- il vous faudra fournir la totalité des pièces demandées comme pour une 1ère inscription

Imprimer ce bon de commande